一、医患关系及现状

（一）医患关系

医患关系是指“医”与“患”之间的关系，是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。著名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体的社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”。这段话精辟地阐明了整个医学最本质的东西是医师与病员的关系。“医”包括医疗机构、医务人员；“患”包括病人、病人的家属以及病人除家属以外的监护人（有时称作“患者方面”）。

医患关系在医疗活动中由技术性关系和非技术性关系两大部分组成。非技术性关系是指求医过程中医务人员与病员在社会、心理等方面的关系，在医疗过程中对医疗效果有着无形的作用。

技术性医患关系有三种基本模式：

 1、主动兼被动型：医师完全主动，病员完全被动；医师的权威性不受任何怀疑，病员不会提出任何异议。

2、引导兼合作型：医师和病员都具有主动性。医师的意见受到尊重，但病员可有疑问和寻求解释。

3、共同参与型：医师与病员的主动性等同，共同参与医疗的决定与实施。医师此时的意见常常涉及病员的生活习惯、方式及人际关系等方面的调整，病员的配合和自行完成治疗显得尤为重要。

技术性医患关系在医疗过程中以病人的诊治利益为准则，对医疗效果起着重要的作用。

（二）医患关系现状

近年来，医患关系日趋紧张，医患矛盾有激化趋势。中国医师协会最近一次统计的“医患关系调研报告”显示，74.29%的医师认为自己的合法权益不能得到保护；认为当前医师执业环境“较差”和“极为恶劣”的分别达到47.35%和13.28%。近3年来，平均每家医院发生医疗纠纷66起，发生患者打砸医院事件5.42起，打伤医师5人；单起医疗纠纷最高赔付额达300万元，平均每起赔付额为10.81万元。

全国范围内医疗纠纷数量明显上升，但和医疗事故并不成比例。这反映技术问题不是主要原因，而是有深刻的社会根源。通过对北京、上海、广州、天津、武汉五大城市十几家医院的研究发现，导致医患关系紧张的原因有以下几方面：

政府因素：

社会的发展包括环保、医疗、教育、退休养老、社会救济等等，改革开放20年来，政府注重以GDP（国民生产总值）为导向的经济发展，相对忽略了以医疗为代表的社会发展建设。

政府医疗卫生支出占GDP的比重，发达国家一般在5%～7%，美国2003年为16%。2002年中国卫生总费用（包含政府支出、企业支出和个人支出）虽已达到GDP的5.42%，但中央财政投入的卫生经费和公费医疗仅占卫生总费用的15.2%，社会卫生支出占26.5%；居民个人卫生支出占58.3%。

上世纪九十年代，中央财政预算中卫生支出占全国卫生总费用的比重不到20%，且逐年下降，从1995年的17%一路下滑到2000年的14.9%；而同期个人卫生支出占卫生总费用的比重则由50.3%提高到60.6%，５年上涨了10个百分点。2000年6月19日，世界卫生组织在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名188位，倒数第四，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。原因是中国的卫生系统不平衡，政府为改进人民的卫生条件所做的工作还很不够。

在我国经济高速发展的同时，社会发展和国家社会保障发展相对滞后，再加上新药品、新医疗技术和新设备的引进使医疗费用大幅度上涨。虽然卫生主管部门已做了多方面努力，但仍然有很多患者看不起病、吃不起药，矛盾直接转化成医患冲突，医院成为冲突的发生点。

媒体因素：

随着传媒业市场化竞争的日益加剧，各媒体为了维持和增加本媒体的听众、观众和读者，竞相推出大众感兴趣的热点新闻，以达到扩大市场占有率的目的。随着经济高速发展而社会发展的相对滞后，治安、环境、教育、医疗等方面出现了许多问题，其中以医疗问题涉及面最广，炒作医疗问题所产生的政治风险最小而成为媒体报导的首选对象。

医生和患者原本是站在同一阵线，一起对付共同的敌人——疾病。在媒体过度炒作中，医生和患者被人为划成对立的两面。由于公众对医学知识的相对缺乏，对医疗工作高风险和局限性的不理解，加上部分媒体片面的把医患关系矛盾理解为商业流通中的消费行为关系，强调患方的弱势群体地位，披露大量医生收红包拿回扣现象，媒体试图扮演锄强扶弱的角色以唤起大众的共鸣，对医患冲突直接起着推波助澜的作用。

患方因素：

消费者维权意识高涨：据中国社会调查所连续４年在北京、上海、天津、重庆、武汉、广州等地对近6000名居民的调查表明，中国消费者的维权意识正在增强。在遇到权益受损时，有94％的消费者表示会主动采取各种行动以维护自己的合法权益。“顾客是上帝”这句商业活动中的口号，被有些患者简单地套用过来，认为医疗活动中也应“患者是上帝”。

健康意识加强：随着生活水平的提高，人们越来越关注自身和家人的健康状况，对疾病的预防和早期诊治都无比重视，由此对疾病的治疗效果期望甚高。实际上就医疗工作而言，仍有许多疾病目前是无法根治的，每一个患者身体和心理的个体差异，也必然影响每次治疗的效果。

患者对医疗过程参与意识加强：社会文化水平整体上升，资讯发达使患者更方便地了解到与疾病相关的讯息，患者要求更多地了解自己的治疗方案、用药及效果。病人自主及参与意识的觉醒是不可逆转的文明进步潮流，知情同意也是患者的重要权利，是患者得到尊重的重要体现。按照知情同意原则，病人或家属必须知晓治疗真实充分的信息，特别是可能引发的风险，取得病人或家属的自主同意。

“就医感受”对医疗满意度的影响：以前的患者只要治好疾病或减轻痛楚就满意了，现在的患者更注重就医感受，希望能在轻松愉快的环境和心境下治疗并痊愈，这除了要满足技术性医疗服务需求之外，还对人文性医疗服务提出新的要求，医生要给予人文关怀，秉持同情心给予病人足够的精神支持，以满足病人的心理需求。一部分经济能力较好的患者还对就医环境提出更高的要求，以满足病人的社会需求。以在医院生孩子为例，常规顺产数千元就够了，而大城市费用高达上万元的高级产科病房需要提前半年预约。

医疗服务的直接和间接客户：患者是医院的直接客户，但不是医院的惟一顾客；病人家属是医院的间接顾客，对医院的服务可能有比患者更深切的体会。不了解这一点，有时可能会埋下医疗纠纷的隐患。例如成都某大医院发生的一起病人死亡后，其妻子拿刀砍医生的事件，和医院忽略了病人家属的心理和情感不无关系；另外，相对患病的婴儿，他们的家长是医院的重要间接顾客，医院除了对患儿进行治疗外，还需对患儿的家长进行教育，告诉他们如何正确护理、考虑到自己的孩子；对于癌症晚期病人和家属，除了对临终病人做好关怀外，照顾病人家属的心理需求和社会需求，安抚他们失去亲人的痛苦，可以避免一些不必要的医患冲突。

医方因素：

医护人员收入偏低：众所周知，医生是一个高劳动强度、高风险的职业，在去年非典疫情中，医护人员职业的危险性就充分凸显出来。但医生的收入与其工作的强度和风险并不相称。一个医科硕士毕业生，本科读了5年，加上硕士一共读7～8年，在上海这个国内经济比较发达的地方工作，最初的3个月只有每月1000元不到的收入。而普通本科只读4年的大学生，在我国一个中等城市的联通公司工作，月收入近5000元。在我国各行业收入排名中，医生的收入在10名以后；而在美国，各行业收入排行榜上排名前８位都是医生（不同专业）。医生收入长期低迷，无法体现工作价值，这也是现在一部分医生收红包吃回扣的原因之一，同时也造成医生在大众心目中唯利是图的偏见。

医生工作量大：并不是所有医院的医生都忙得不可开交，由于医疗资源分布不够合理，相当多地集中在大城市条件比较好的大医院，而社区医院、中小医院条件比较差；而且在大医院（三甲）看病和小医院的收费档次没有拉开，看同样的病种价格相差无几，患者都愿意直接到大医院去看病，导致医院级别越高，医生工作负荷越大。据艾力彼公司不完全统计资料显示，三甲医院医生工作量平均是县医院的2～3倍。以广州某综合三甲医院门诊为例，一位医生一个上午要诊治30～40位病人，平均每位病人的诊治时间只有五、六分钟。在如此繁重的工作下，医生往往疲于应付，无暇回答患者方面提出的疑问和必要说明，这也是造成医患关系紧张的潜在因素。

医方的工作心态　医生收入低，工作量大，风险高，加上社会负面舆论较多。非典期间，媒体把医生奉为“白衣天使”，非典过后立即贬为“白衣狼”。部分医生心情压抑，工作抱打工心态，对待病人只是机械性地照章办事，难免缺乏关爱之心，较少发扬“医者父母心”的精神。

上述政府、媒体、患方和医方四大因素导致目前医患关系处于相对矛盾对立的阶段。

二、医疗风险的概念及特点

（一）医疗风险的概念

风险是“在给定的条件下和特定的时间内，那些可能发生的结果间的差异”，“如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大”。这是美国学者阿瑟·威廉姆斯等在《风险管理与保险》一书中对“风险”进行的界定。

目前，国内外对医疗风险的概念还没有明确、统一的界定。美国杜克大学的定义较为简单--“遭受损害的可能性”，而国内则多指医疗过程中的不良现象。国内有专家做过这样的陈述：医疗行为带来的，或造成的，或实施以后发生的不确定因素，导致对病人不利后果的可能性，即为医疗风险，这是一个偶然的而非必然的结果。这种表述更具法学意味。

（二）医疗风险的特点

1、医疗风险具有不可避免性。

医疗风险是客观存在的，它可能出现灾害后果，也可能不会出现灾害后果。但其前提是一样的，即可能导致灾害性后果的潜在因素是无法控制、无法预测、无法避免的，换言之，灾害性后果的产生与医务人员的诊疗护理行为没有必然的因果联系。而医疗事故、医疗差错是可以避免的和控制的，它之所以产生和存在，乃是由于医务人员违背了既有的医疗行为规范结构(技术的或伦理的)。因此，他们具有不可推卸的行为责任。一般地说，患者作为医疗事故、医疗差错的受害方，对医疗事故和医疗差错没有责任。

2、医疗风险一旦发生，极易引发医疗纠纷。

有的病人和家属对于医疗意外，可能出现的并发症、疾病本身可能产生的合并症及后遗症等不能理解，尽管医生已作了说明，但仍不满意，引起纠纷。作为医院管理者，作为出现医疗风险的当事人，有责任为医疗风险引发出的医疗纠纷找到一个正确的解决方法。医疗风险是事实，各种原因一时不可避免也是事实，病人受到伤痛的折磨也是事实，病人及家属要求有一个公正的说法也很合理，问题的关键是怎样达到医患之间的理解与合作。我们应该避免无理的纠纷，法律不应支持、纵容、方便无理的纠纷，这样正常、合理的医疗纠纷才能得到重视和妥善解决。处理合理，阻止无理，进而走向有序。

3、医疗风险具有兼容性，它可能发生，也可能不发生。

由于它可能会发生，因此在现实医疗活动中的就有这样一种现象：某些医务人员为了预防和避免不必要的纠纷(医疗风险而非医疗事故所导致)，往往对病员过分地夸大医疗过程的风险 ，其结果仅是添加了病员的心理压力，从而相应增加了医疗过程中的风险因素，甚至可使病员及其家属撤除治疗。在某些危急情况下，医务人员会为了羸得时间，必须打破医疗技术常规，大胆采用新的或临床试验性的抢救措施。我们必须正视医疗风险的这种兼容性特点，使医务人员在对危急病施行抢救时，临危不惧，减轻他们巨大的心理压力，而不是回避或畏惧医疗风险，拖延对病员的抢救。

4、医疗风险贯穿医疗过程始终。

医疗风险似乎早已引起业内重视。这方面最有影响力的研究论文是美国医学研究所（IOM）1999年公开发表的《犯错是人的本性：建立更为安全的医疗系统》报告。医疗系统并没有人们所期望的那么安全，该报告所披露的一组数据如今被广为引用：全美每年有44，000-98，000人死于医疗差错，超过车祸、乳腺癌和AIDS，每年的经济损失达170亿-290亿美元。国内资料显示，我国的临床误诊率在30%左右，疑难病例误诊率达40%以上。中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示，个别单病种的误诊率高达90%。研究表明，临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是70%-80%，而20%左右的患者在生前接受的临床治疗与所患的疾病几乎没有关系；在医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步的过

程中，临床误诊率不仅存在，而且必然保持着一定的百分比。

重庆医科大学附属儿童医院通过多年实践，总结出一系列医疗风险防范措施，他们认为医疗风险存在于三个层面：

1、医疗管理方面：

（1）医疗活动过程有漏洞或制度缺陷。

就医院内部而言，因对各专业的人力、技术、设备配置等不同以及各专业医师之间临床实践经验的累积厚薄有别，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异。若各专业仅凭教科书甚至利益驱动，各自为政，自行划分疾病收治范围，这种院内无序竞争势必使对某些疾病的诊治水平下降而导致医疗风险升高。

（2）医疗护理流程不科学或过于复杂，使得操作容易产生失误。

该院门诊量大，日留观察病儿有时逾千，负责安排床位的护士唯一职责是核查输液编号，药品种类和剂量与病儿姓名是否吻合，过去在这一护理流程中加入了收取留察床押金，家属返还床牌时退回押金。家属若需尿不湿还负责出售。这不仅导致排队时间延长（约40秒/人次），更为重要是削弱了该护士的主要职责。

（3）无统一规范或规范不标准。

该院开展血管瘤注射疗法已有十余年历史。年诊治病人近二千例。但多年来无统一的诊疗规范。几位主治的医师对该疗法的适应症，药物的选择，剂量等方面都有自己的方法和依据。多次协调但仍难判断是非。然而客观结果却是2000年以前，每年该疗法实施中总有4、5例医疗纠纷发生，医方几乎都存在不同的医疗问题并造成患方伤害，医院质量管理层在专业组充分讨论基础上，与他们共同制定了“血管瘤注射疗法规范”。执行规范近4年来

未再发生因医疗质量问题导致的纠纷。

（4）医疗质量管理运行中有错误。

管理运行中常见的错误是:有章不循，信息阻断，培训松懈，督查不力。尤其是出现医疗问题后隐瞒不报，其后果十分严重。因为汇报（收集）医疗问题是保障持续质量改进安全系统中重要的一环。隐瞒不报造成的信息阻断就已经切断了系统安全链，造成无法了解客观事实，无从着手研究分析，更不能提出相应改进措施。导致防范不良事件的能力下降，而重犯类似问题的医疗风险增大。

2、医务人员个人错误。

对医务人员因个人技术，责任心或不遵守规章制度所犯错误在核定事实基础上容易判定，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚都是质量管理中不可缺少的环节。但是对员工的培训，尤其是提升全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力，在质量管理中更为重要，因为医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素。他们的综合素质提高、规范的医疗行为以及强有力的全员参与意识对降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。

3、设施问题。

（1）抢救设备：一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、体外循环机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。

（2）实验设备故障导致检查报告有误：错误报告可能会引导临床医师判断失误。

“医疗有风险”已是不争的事实。由于医疗风险的存在，再加上目前医患关系日趋紧张，医疗纠纷也不可避免，医院能做的只能是尽量减少医疗纠纷，但是医疗纠纷的形成原因并非只有上述风险的存在及医患关系的紧张两方面因素，面对多种多样的纠纷形成原因，要尽量减少医疗纠纷，就必须首先从各方面了解医疗纠纷的形成原因。